Dossier Licence 2021 – 2022

    Type de Licence choisie :
    Enfant - Baby Athlé 155 €
    Enfant - Athlé Découverte 155 € (Éveil, Poussins)
    Compétition - Athlé Compétition 160 € (Benjamins à Vétérans)
    Adulte - Athlé Santé 110 € (Remise en forme, Marche active, Nordique)
    Adulte - Athlé Running 110 €
    Adulte – Encadrement GRATUIT
    Adulte – Carte 10 séances 70 € (Sport, Nutrition, Bien être)

    Nom :(obligatoire) Prénom :(obligatoire) Date de Naissance :(obligatoire) à
    Sexe : FM Nationalité :(obligatoire)
    Téléphone Portable : Portable 2 ou fixe:
    Votre Email (identique à votre compte)
    Adresse Complète :
    Code postal : Ville :

    RENOUVELLEMENT :Atteste que chacune des rubriques du questionnaire de santé de la fédération donne lieu à une réponse négative, pour licencié FFA 2017/2018. Conformément aux articles L.231-2 et L.231-2-2 (Questionnaire FFA joint)NOUVEAU Licencié : Certificat Médical (FFA moins de 6 mois) : Pour les Licences Athlé Compétition, Athlé Découverte et Athlé Running : mention obligatoire « non contre-indication à la pratique de l’athlétisme en compétition ou du sport en compétition »- Pour les Licences Athlé Santé : mention obligatoire « non contre-indication à la pratique du sport »

    Pour le RENOUVELLEMENT(date du certificat médical initial + 3 ans sous réserve d’adhésion 3 saisons consécutives) Année Si votre année n'apparait pas ou vide, il vous faut un nouveau certificat médical. Merci

    Prélèvement sanguin pour les athlètes mineurs : Conformément à l’article R.232-45 du Code du sport, dans le cadre de la lutte contre le dopage, le soussigné autorise la réalisation de prélèvement nécessitant une technique invasive, notamment, un prélèvement de sang.
    Assurances : - Le Club a souscrit une assurance Responsabilité Civile dans le cadre du contrat souscrit par la FFA
    - Les Licenciés sont assurés individuellement par le Club par le même contrat couvrant les dommages corporels auxquels peut les exposer la pratique de l’athlétisme. (Informations et garanties consultables sur le site http://www.athle.fr rubrique Assurances).
    Droit à l’image : les licenciés cèdent leurs droits à l’image au Club dans le cadre d’une utilisation non commerciale pour des supports internes au Club sauf indication contraire de leur part ci-après :
    Loi Informatique et libertés (Loi du 6 janvier 1978) : le soussigné dispose d’un droit d’accès et de rectification aux informations portées sur sa fiche. Ces informations sont destinées à la FFA et peuvent être cédées à des partenaires commerciaux.

    Si vous ne le souhaitez pas veuillez cocher la case ci-contre (L’absence de réponse vaut acceptation)
    Date et Signature : (Pour les mineurs Nom, Prénom et Signature du ou des parents) Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur.






    FICHE SANITAIRE ET DE SÉCURITÉ

    Le décret n° 2016-1387 du 12 octobre 2016 relatif au certificat médical attestant de l'absence de contre-indication, ainsi que l’arrêté du 20 avril 2017 relatif au questionnaire de santé est exigé pour le renouvellement d'une licence sportive, en précisent les dispositions qui s’appliquent à compter du 1er juillet 2017.

    CERTIFICAT MÉDICAL
    Le Décret du 7 mai 2021 prévoit que la production du certificat médical n’est plus nécessaire pour l’obtention/renouvellement d’une licence fédérale pour les mineurs. Il est remplacé, par un questionnaire de santé disponible en ligne.

    Faire du sport : c'est recommandé pour tous. En as-tu parlé avec un médecin ? T'a-t-il examiné (e) pour te conseiller ? Ce questionnaire n'est pas un contrôle. Tu réponds par OUI ou par NON, mais il n'y a pas de bonnes ou de mauvaises réponses. Tu peux regarder ton carnet de santé et demander à tes parents de t'aider.

    Depuis l'année dernière :

    Es-tu allé (e) à l'hôpital pendant toute une journée ou plusieurs jours ? OuiNon
    As-tu été opéré (e) ? OuiNon
    As-tu beaucoup plus grandi que les autres années ? OuiNon
    As-tu beaucoup maigri ou grossi ? OuiNon
    As-tu eu la tête qui tourne pendant un effort ? OuiNon
    As-tu perdu connaissance ou es-tu tombé sans te souvenir de ce qui s'était passé ? OuiNon
    As-tu reçu un ou plusieurs chocs violents qui t'ont obligé à interrompre un moment une séance de sport ? OuiNon
    As-tu eu beaucoup de mal à respirer pendant un effort par rapport à d'habitude ? OuiNon
    As-tu eu beaucoup de mal à respirer après un effort ? OuiNon
    As-tu eu mal dans la poitrine ou des palpitations (le cœur qui bat très vite) ? OuiNon
    As-tu commencé à prendre un nouveau médicament tous les jours et pour longtemps ? OuiNon
    As-tu arrêté le sport à cause d'un problème de santé pendant un mois ou plus ? OuiNon

    Depuis un certain temps (plus de 2 semaines) :

    Te sens-tu très fatigué (e) ? OuiNon
    As-tu du mal à t'endormir ou te réveilles-tu souvent dans la nuit ? OuiNon
    Sens-tu que tu as moins faim ? que tu manges moins ? OuiNon
    Te sens-tu triste ou inquiet ? OuiNon
    Pleures-tu plus souvent ? OuiNon
    Ressens-tu une douleur ou un manque de force à cause d'une blessure que tu t'es faite cette année ? OuiNon

    Aujourd'hui :

    Penses-tu quelquefois à arrêter de faire du sport ou à changer de sport ? OuiNon
    Penses-tu avoir besoin de voir ton médecin pour continuer le sport ? OuiNon
    Souhaites-tu signaler quelque chose de plus concernant ta santé ? OuiNon

    Questions à faire remplir par tes parents :

    Quelqu'un dans votre famille proche a-t-il eu une maladie grave du cœur ou du cerveau, ou est-il décédé subitement avant l'âge de 50 ans ? OuiNon
    Etes-vous inquiet pour son poids ? Trouvez-vous qu'il se nourrit trop ou pas assez ? OuiNon
    Avez-vous manqué l'examen de santé prévu à l'âge de votre enfant chez le médecin ? OuiNon
    (Cet examen médical est prévu à l'âge de 2 ans, 3 ans, 4 ans, 5 ans, entre 8 et 9 ans, entre 11 et 13ans et entre 15 et 16 ans.)

    NB: Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du responsable légal du licencié.

    Je déclare répondre NON à chaque question et je serai éventuellement dispensé de la présentation d’un nouveau certificat médical pour renouveler ma licence
    pour renouveler ma licence
    «Si vous avez répondu NON à toutes les questions : «Pas de certificat médical à fournir. Simplement attestez, selon les modalités prévues par la fédération, avoir répondu NON à toutes les questions lors de la demande de renouvellement de la licence.
    «Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions, ou si vous refusez de répondre : « Certificat médical à fournir. Consultez un médecin et présentez-lui ce questionnaire renseigné.»

    AUTORISATION PARENTALE
    J’autorise l’association VITASPORTS à le transporter dans un véhicule d’un dirigeant ou d’un autre parent, lors des diverses compétitions en dehors de Mesnil sur Iton et Chambois.
    J’autorise mon enfant (merci de cocher les cases) :
    A venir seul au stade et de repartir seul après la séance d’entraînement.Dans le cadre des activités du club, à être filmé ou photographié et à ce que les photos soient éventuellement présentées sur le site Internet www.vitasports.fr du club ou tout autre document.A participer aux compétitions dans le cadre de la Fédération Française d’Athlétisme.Personnes autorisés à récupérer mon enfant : (Venir avec Carte Identité)

    AUTORISATION D'INTERVENTION CHIRURGICALE (pour les mineurs)

    Nous soussignés, Monsieur et /ou Madame, , représentant(s) légal(aux), autorisons :
    - L’association VITASPORTS à diriger mon enfant en cas d’extrême urgence et dans l’impossibilité de me joindre, vers l’hôpital le plus proche, autorisons l’anesthésie au cas où, victime d’un accident ou d’une maladie aiguë à évolution rapide, il aurait à subir une intervention chirurgicale.
    En cas d’urgence, votre enfant sera orienté et transporté vers l’hôpital le plus proche. La famille sera immédiatement avertie par le responsable du groupe.
    Observations particulières que vous jugerez utiles de porter à la connaissance du responsable du groupe (allergies, traitements en cours, précautions particulières à prendre)